Para combater a obesidade, essa doença tão prejudicial a saúde mundial, temos uma série de tratamentos. A redução da ingesta e a re-educação alimentar com a finalidade de hábitos, horários e alimentos mais saudáveis, conhecida por dieta, é um tratamento clínico oferecido aos obesos, cujos resultados dependem muito das características pessoais do paciente e das técnicas do profissional da saúde envolvido. Esse tratamento pode ser associado ao aumento da atividade física . Em alguns casos, introduz-se alguma medicação, para auxiliar no controle da ingestão ou dificultar a absorção de gorduras pelo organismo, destancando-se o orlistat e a sibutramina, ambas aprovadas pelo Food and Drug Administration.
Projeto Saber:
Obesidade
Introdução:
A obesidade tem sido chamada por alguns autores de a “Síndrome do Mundo Novo”, cuja prevalência aumentou em todos os grupos etários, principalmente nos países desenvolvidos. Os dados estatísticos revelam o aumento de 12-20% nos homens e de 16-25% nas mulheres nos últimos 10 anos em todo o mundo. [3]
De acordo com National Health and Nutrition Examination Survey a proporção de americanos com sobrepeso é de 66,3%, com obesidade é de 32,2% e com obesidade grave e mórbida é de 4,8%, em estudo conduzido entre 2003 e 2004. [11] Além da população adulta, os jovens também são afetados. O número de adultos jovens americanos, com idades entre 18 e 29 anos cresceu 50% em relação a década de 90, e aproximadamente 25% das crianças são obesas. Atualmente, a obesidade representa 5% dos gastos totais de saúde nos EUA. [8]
Apesar do grande destaque do sobrepeso e da obesidade nos EUA, essa é uma condição que afeta outros países e continentes. O sobrepeso populacional excede 50% na Rússia, Reino Unido e Alemanha; 20% na Colômbia, Brasil, Itália, Áustria e Suíça; 10% na China. Na Austrália, 41% dos homens adultos e 23% das mulheres adultas estão com sobrepeso. E, no Estado Federativo da Micronésia, 80% das mulheres entre 40 e 49 anos estão com sobrepeso e 50% são obesas. [9]
Nos Estados Unidos, a obesidade é reconhecida como um grave problema de saúde pública, cujos profissionais de saúde a ela vinculados apresentam limitações nos seus conhecimentos, prejudicando o tratamento da mesma e suas conseqüências. [10] Há uma grande preocupação com a obesidade infantil, que supera os 14% nos últimos 13 anos. [4]
A obesidade pode ser definida de várias formas. Alguns autores a definem como uma desordem complexa caracterizada pelo acúmulo de tecido adiposo, sendo que a partir de 1994, com a descoberta do gene no cromossomo 7, responsável pela codificação da leptina, que supostamente produz o tecido adiposo branco e marrom e, a placenta e, cuja codificação imprópria acarreta a obesidade, sua causa passou de apenas comportamental para também fisio-genética. [4,3,5] Além disso, temos as causas ambientais, destacando-se hábitos alimentares errados, sedentarismo, etc. [5,1] A etiologia da obesidade é multifatorial, por isso a dificuldade na sua erradicação e cura e, os inúmeros tratamentos a ela oferecidos.
Em 1987, Mason et al [6] introduziu o conceito de super-obesidade, quando os pacientes excediam em 225% o peso ideal. Esse conceito é importante devido a correlação do excesso de peso diretamente proporcional ao risco de co-morbidades. [6]
Ao aumento do excesso de peso da população mundial associou-se um aumento de co-morbidades e de mortalidade nessa população. [7] Entre elas, podemos citar: hipertensão, dislipidemia, doenças coronárias, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, patologias vesiculares, esteatose hepática, osteoartrose, osteoporose, apnéia do sono e câncer de cólon, mama, endométrio e próstata, entre outras. [11,4,26] Além dessas doenças, destacamos o Diabetes tipo 2, que apresenta uma correlação genética, por exemplo, habitantes do Sudeste Asiático e China tem maior probabilidade de adquiri-la em relação a outras populações. [7]
Além de todos esses fatores de risco, destacamos que o custo direto da obesidade e das doenças relacionadas a ela, representa 6% dos gastos populacionais com a saúde, aproximadamente $100 bilhões nos EUA. [4]
Para combater essa doença, tão prejudicial a saúde mundial, temos uma série de tratamentos. A redução da ingesta e a re-educação alimentar com a finalidade de hábitos, horários e alimentos mais saudáveis, conhecida por dieta, é um tratamento clínico oferecido aos obesos, cujos resultados dependem muito das características pessoais do paciente e das técnicas do profissional da saúde envolvido. Esse tratamento pode ser associado ao aumento da atividade física . Em alguns casos, introduz-se alguma medicação, para auxiliar no controle da ingestão ou dificultar a absorção de gorduras pelo organismo, destancando-se o orlistat e a sibutramina, ambas aprovadas pelo Food and Drug Administration. [7, 4, 2]
Diretrizes:
1) Qual a posição epidemiologia e mundial do Brasil na doença obesidade? Quais as perspectivas? Somos um país de obesos ou de desnutridos?
Atualmente, segundo os dados do IBGE, o Brasil hoje é um país com mais obesos do que desnutridos. O excesso de peso supera em 8 vezes o seu déficit Considerando 95,5 milhões de pessoas de 20 anos ou mais de idade há 3,8 milhões de pessoas (4,0%) com déficit de peso e 38,8 milhões (40,6%) com excesso de peso, das quais 10,5 milhões são consideradas obesas. Esse padrão se reproduz, com poucas variações, na maioria dos grupos populacionais analisados no País. Esses resultados fazem parte da 2ª etapa da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003 do IBGE, cujos capítulos sobre a composição da dieta alimentar e do estado nutricional foram feitos em parceria com o Ministério da Saúde. Em 2003, o excesso de peso afetava 41,1% dos homens e 40% das mulheres, sendo que obesidade afetava 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres adultas do país. Desse modo, os obesos representavam 20% do total de homens e um terço das mulheres com excesso de peso.
O excesso de peso tende a aumentar com a idade, de modo mais rápido para os homens e, de modo mais lento, porém mais prolongado, para as mulheres. A partir dos 55 anos para os homens e dos 65 para as mulheres, observa-se que o excesso de peso tende a cair. Dos 20 aos 44 anos, o excesso de peso é mais freqüente em homens, sendo mais freqüente nas mulheres com idade acima de 44 anos.
Tanto o excesso de peso quanto a obesidade crescem com os rendimentos na população masculina, sendo que 56,2% dos homens nas classes de rendimentos superiores a cinco salários-mínimos apresentam excesso de peso. Enquanto que nas mulheres, os índices maiores ocorrem até 2 salários mínimos, decaindo a partir daí.
2) Em relação a dieta do brasileiro, quais as mudanças nutricionais que explica o fato se sermos o segundo pais mais obeso do mundo?
Apesar do consumo médio calórico do brasileiro não atingir as normas recomendadas de 2300 kcal, as famílias brasileiras consomem alto teor de açúcares, destacando os refrigerantes, e poucas frutas e hortaliças.
Porém, esta dieta avaliada corresponde à disponibilidade domiciliar de alimentos adquiridos pelas famílias brasileiras e não exatamente ao consumo efetivo alimentar, uma vez que a pesquisa não abrange a alimentação fora de casa. Além disso, sabe-se que uma parte do alimento adquirido não é consumido pelas famílias, podendo subestimar o resultado.
Já os percentuais de calorias provenientes de carboidratos (59,6%), proteínas (12,8%) e lipídios (27,6%) ingeridos estão dentro dos padrões nutricionais recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) – entre 55% e 75% de carboidratos; entre 10% e 15% de proteínas e entre 15% e 30% de lipídios. Nos carboidratos, o desequilíbrio está associado à quantidade de açúcar (sacarose) ingerida: 13,7%, quando o recomendado é de no máximo 10%. Entre as proteínas, destaca-se o consumo superior a 50% de proteínas animais, que possuem maior valor biológico.
Quanto maior o rendimento familiar, menor o consumo de leguminosas e cereais e, maior de bebidas alcoólicas.[1]
Além das modificações alimentares do brasileiro, observamos o aumento do sedentarismo como uma contribuição ao aumento da obesidade no país.[35]
Na tentatva de reduzir o crescimento da obesidade e sobrepeso no Brasil, o Ministério da Saúde produziu os dez passos para o peso saudável dentro do Plano Nacional para a Promoção da Alimentação Adequada e do Peso Saudável 43 cujos objetivos são: (1) aumentar o nível de conhecimento da população sobre a importância da promoção à saúde e de se manter peso saudável e de se levar uma vida ativa; (2) modificar atitudes e práticas sobre alimentação e atividade física; (3) prevenir o excesso de peso [35]. Os passos são:
1. Comer frutas e verduras variadas, pelo menos duas vezes por dia;
2. Consumir feijão pelo menos quatro vezes por semana;
3. Evitar alimentos gordurosos como carnes gordas, salgadinhos e frituras;
4. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele do frango;
5. Nunca pular refeições: fazer três refeições e um lanche por dia. No lanche escolher uma fruta;
6. Evitar refrigerantes e salgadinhos de pacote;
7. Fazer as refeições com calma e nunca na frente da televisão;
8. Aumentar a sua atividade física diária. Ser ativo é se movimentar. Evitar ficar parado, você pode fazer isto em qualquer lugar;
9. Subir escadas ao invés de usar o elevador, caminhar sempre que possível e não passar longos períodos sentado assistindo à TV;
10. Acumular trinta minutos de atividade física todos os dias.
3) Indicamos a Cirurgia Bariátrica na falha do tratamento nutricional?
Em muitos pacientes com obesidade grave e mórbida, o tratamento clínico e nutricional falham, e o cirúrgico pode ser indicado em alguns casos específicos, em que o IMC excede o valor 40 ou, excede o valor 35 e associa-se a co-morbidades. [5] O tratamento cirúrgico justifica-se somente quando o risco de permanecer obeso exceder os riscos, a curto e longo prazo, da cirurgia. [10]
Os padrões recomendados pelo National Institutes of Health Consensus Development Cnference Panel-1991 são:
1-presença de morbidade resultante da obesidade ou por ela agravada, como apnéia do sono, dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial e hiperlipidemias.
2-persistência por vários anos de excesso de peso de pelo menos 45kg, ou IMC>40 kg/m2 (estes limites podem reduzir-se para 40kg ou IMC>35 kg/m2 em presença de complicações severas da obesidade).
3-fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos.
4-ausência de causas endócrinas de obesidade, como hipopituitarismo ou síndrome de Cushing.
5-avaliação favorável das possibilidades psíquicas do paciente suportar as transformações radicais de comportamento impostas pela cirurgia.
A cirurgia bariátrica iniciou-se na década de 50, como um procedimento seguro e de sucesso para a redução de peso de obesos, que preenchiam os critérios citados acima. Utilizando, inicialmente, técnicas que causavam má absorção, sendo abandonadas na década de 70, em decorrência dos seus efeitos colaterais graves e indesejáveis.[5,9,10] Porém, atualmente, desenvolveu-se uma técnica com menos riscos, sendo utilizada até em pacientes idosos, um grupo de maior risco para Diabetes tipo 2 e hipertensão. [13]
O aumento da prevalência da obesidade grave e mórbida juntamente com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas, pode explicar o aumento exponencial no número de cirurgias bariátricas. Nos EUA esse número passou de 13.365 em 1998 para 72.177 em 2002. [11]
4) No acompanhamento nutricional dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, quais as principais deficiências nutricionais encontradas? Já devemos procura-las no pré-operatório?
A avaliação nutricional dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica deve ser iniciada já no período pré-operatório, garantindo melhores resultados cirúrgicos e menores índices de complicações. Nesse período encontramos, com maior freqüência, as deficiências de vitamina D (51-68,1%), selênio (3 a 58%), ferro (43,9 a 52%), zinco (30 a 36%), tiamina (29%), hemoglobina ( 22% em média – 19,1% em mulheres e 40,7% em homens), vitamina A (10 a 17%), vitamina B12 (3 a 67%), folatos (6 a 17,8%), cálcio (10 a 24%), ferritina (8,4%) e vitaminas lipossolúveis. Os níveis baixos de ferritina foram mais prevalentes nas mulheres (9,9%), contudo a anemia foi maior nos homens (19,1%), principalmente nos jovens (<25 anos) em relação aos idosos (>60 anos). [15, 25, 28]
De um modo geral, os trabalhos mostram que as deficiências mais prevalentes após a cirurgia bariátrica são: ferro, vitamina B12, folato, cálcio, vitamina D e proteínas. Mas, essa prevalência é variável para os autores, por exemplo Alvarez-Leite descreve como maior incidência vitamina B12, cálcio, folato, proteínas e ferro. Em uma revisão realizada em 2006, por Meena Shah, acrescenta-se a vitamina D aos elementos citados anteriormente [9,11, 5, 13, 14 , 20, 21, 22, 23, 25, 27]. E as menos comuns, são a tiamina, cofatores e vitaminas lipossolúveis. [24]
Embora essas deficiências foram bem documentadas após as diversas técnicas de cirurgia bariátrica, há uma deficiência de seguimento desses pacientes, no curso desse problema. Brolin et al, realizou um estudo prospectivo, no qual acompanhou 348 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica por um período de 10 anos, através de um hemograma completo e dosagens séricas de ferro, vitamina B12 e folato, com intervalo de 6 meses nos primeiros 2 anos e, anulamente após esse período.
Os níveis de hemoglobina e hematocrito foram decrescendo significativamente a cada exame, principalmente após o quinto ano de pós-opertório. Os níveis de ferro e B12 foram mais baixos quando comparados ao pré-operatório, porém mantiveram-se estáveis. Os índices de folato não apresentaram alterações significativas. Ressaltamos que todos esses pacientes faziam uso de multivitamínicos, oque não reduziu os índices de anemia e deficência de ferro, nesse trabalho. [23]
5) Como nutrimos o paciente obeso hospitalizado em estado crítico?
Há maioria dos estudos em obesos críticos afirmam, em consenso, que esse paciente necessita de uma dieta hiperproteíca, com 2,0 g de proteína/kg de peso dia para os obesos grau I e II e, 2,5 g de proteína/kg de peso dia para os obesos grau III.
Essa grande necessidade proteíca decorre da maior utilização dessa reservas orgânicas, em situações de grande stress metabólico, por parte do obeso, quando comparado com o indivíduo de IMC<29,9. Ou seja, o obeso usa menos reservas de gorduras e carboidratos, e mais reservas de proteína em situações de jejum prolongado ou de grande injúria.
Porém, quanto ao gasto calórico, os trabalhos são unânimes em relatar uma necessidade hipocalórica, considerando-se a situação de stress, que para indivíduos de peso considerado normal levam a uma necessidade maior de calorias. Usando-se o peso atual, pode-se utilizar 21 kcal/kg de peso/dia, porém esse valor pode ser até de 11 kcal/kg de peso/dia.[16,17,18,19,29]
Em 2009, a American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e a Society of Clinical Care Medicine (SCCM), estabeleceram uma diretriz, onde devemos chegar a 60-70% do aporte calórico total, 11-14 kcal/kg de peso atual/dia e as mesmas necessidades proteicas já citadas. Essas normas podem ser exemplificadas no algoritmo [18]
6) Qual a melhor dieta para a perda de peso em obesos?
O grande desafio para a obesidade é a perda de peso. Todos sabemos que ela ocorre quando mudamos os nossos hábitos alimentares errados e fazemos uma prática regular de atividade física. Além disso, a perda de peso está relacionada a redução dos índices glicêmicos e dos riscos cardiovasculares. Mas, será que há um tipo de dieta que nos faz perder mais peso em menos tempo?[34]
Há vários tipos de dietas propostas, como as de restrição calórica, de restrição lípidica, aumento de fibras, hiperproteícas, a Mediterrânea, entre outras, porém não há grande diferença entre elas, em termos de resultados a longo prazo. [30,31,32,34]. Apenas 20 % dos pacientes mantem mais de 10% da perda de peso em 3 anos de seguimento. O uso de substitutos alimentares parece ser uma boa estratégia para a manutenção da perda de peso, porém tem um tempo limitado de utilização.[32]
No caso dos pacientes obesos e diabéticos tipo 2, uma dieta com baixo índice glicêmico, em relação a uma hipolipídica, pode apresentar maiores perdas de peso e de massa gorda a curto prazo.[33]
Referências :
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